Офтальмогерпес. Этиология, патогенез, клинические проявления патологии и терапия
Герпес на глазу — инфекционное заболевание, которое приводит к поражению отделов органа зрения. Ведущую роль в развитии патологии играет состояние иммунной системы. Офтальмогерпес вызывается вирусом простого герпеса, Varicella zoster или ВГЧ-6. Уменьшению выраженности симптомов при первичном инфицировании и снижению частоты рецидивов способствует своевременное лечение, включающее прием иммуномодуляторов.
Этиология заболевания
Инфекция проникает в ткани глаза экзогенно (через эпителий и нервы конъюнктивы и роговицы), нейрогенным(по чувствительным, симпатическим и двигательным нервам) или гематогенным (трансфузионным) путем2,3. Заражение может произойти трансплацентарно или во время родов путем попадания вируса в организм ребенка из половых путей матери или позже при непосредственном контакте с секретами или выделениями, которые образовались в пораженном участке тела носителя вируса5,6.
Инфицирование ВПГ происходит в раннем детстве, чаще всего в возрасте от 6 месяцев до 5 лет. Входными воротами выступают кожа и слизистые оболочки рта, глаза и половые органы. 95% случаев герпесного конъюнктивита или кератита являются рецидивами, возникшими у пациентов офтальмологов спустя время после первичного инфицирования. Обострения объясняются активацией вируса, находящегося в латентном состоянии1.
Персистирующий ВПГ выходит из спящего состояния при любых неблагоприятных условиях. Механизмы нахождения вируса в латентной фазе и его реактивации до конца не изучены7.
Традиционно считается, что офтальмологический герпес вызывает ВПГ-1. Ряд ученых настаивают на поражении глаз из-за инфицирования вирусом герпеса 2-го типа. Исследования последних лет говорят о стромальных кератитах, ассоциированных с ВГЧ-64. В редких случаях герпес возле глаза вызывает ВГЧ-3 (Варицелла-Зостер). Ко-фактором в этом случае выступает опоясывающий лишай. В ходе исследования вирусы герпеса человека 6 типа и Эпштейн-Барра определялись у более чем 50% пациентов фокус-групп, у которых была диагностирована патология2.
Патогенез
Вирус простого герпеса, попадая на конъюнктиву или кожу век, преодолевает местные защитные механизмы: сенсибилизированные лимфоциты, продукцию секреторных антител (S-IgA) клетками субэпителиальной лимфоидной ткани и местную продукцию интерферона. После этого он проникает в тройничный узел и переходит в латентное состояние1. Обладая пантропизмом, ВПГ способен к пожизненной персистенции в нервных клетках человека7.
При экзогенном заражении репродукция герпесвирусов происходит в эпителии и эндотелии, сетчатке, сосудах радужки и головном мозге. Миграция возбудителя в парный глаз выявляется редко. Как при заражении через роговицу, так и при гематогенном пути, доказана возможность инвазии вируса и его персистенции в тканях сетчатки, увеального тракта и зрительного нерва8.
Независимо от способа заражения при первичной герпетической инфекции развивается вирусемия. Она имеет место и в период репродукции ВПГ в тканях глаза. Вирусемия наиболее ярко выражена в первые 5-7 дней после заражения9.
Классификация герпетических заболеваний глаз
При постановке диагноза используется МКБ-10. Классификатор относит глазные герпесвирусные поражения к I (инфекционные и паразитарные заболевания) и VII классам (патологии склер, глаза, радужной оболочки, цилиарного тела).
Различают два вида офтальмогерпеса: первичный и рецидивирующий. По течению патологического процесса выделяют острую, подострую и хроническую манифестную форму заболевания.
Первичный герпес глаза встречается в возрасте от 5 месяцев до 5 лет, чаще — в первые два года жизни ребенка. Воспалительный процесс проявляется ярко выраженной симптоматикой. У взрослых диагностируется сравнительно редко. Рецидивирующий (вторичный) офтальмогерпес часто протекает бессимптомно с незначительной болью и гиперемией глаза.
По локализации воспаления и степени вовлеченности тканей герпес в глазу имеет форму:
- переднюю (в процесс вовлекается только роговица и конъюнктива);
- заднюю (сопровождается воспалением глубоких структур, вплоть до сетчатки и зрительного нерва).
Классификация болезней глаз, вызванных ВПГ, ВГЧ-6 и др., зависит от места локализации инфекции. Офтальмогерпес проявляется:
- поражением век и конъюнктивы (блефаритом, блефароконъюнктивитом, герпетическим дерматитом век и конъюнктивитом);
- кератитом эпителиальным (древовидным, картообразным, древовидным с поражением стромы);
-
кератитом стромальным (кератоувеитом с изъязвлением или без изъязвления, дисковидным кератитом и пр.)1
Классификация позволяет получить представление о характере патологического процесса и выбрать правильный способ терапии.
Симптоматика
Герпес под глазом или на роговице вызывает у пациента болезненные ощущения, жжение и дискомфорт при моргании. Инфицированный может жаловаться на “песок” в глазах, тошноту, отсутствие четкости зрения, раздвоение объектов и размытость изображения, гемералопию (куриную слепоту). При реактивации опоясывающего лишая (ВГЧ-3) наблюдается сыпь на лбу, в ⅔ случаев появление очагов папул на кончике носа17.
Первыми признаками герпеса в глазу выступают:
- повышенное слезотечение и светобоязнь;
- отделение гноя (особенно по утрам);
- покраснение конъюнктивы и отек век;
- повышенная светочувствительность;
- образование точечных эпителиальных помутнений и мелких везикул;
- рефлекторный спазм круговой мышцы.
При биомикроскопическом обследовании офтальмолог наблюдает расширение сосудов роговицы, потерю блеска и прозрачности. На ее поверхности могут наблюдаться пузырьки и инфильтраты, сливающиеся в древовидные образования. При рецидивирующем герпесе процесс распространяется вглубь и вызывает значительные повреждения внутриглазных структур. При тяжелом течении эпителий частично может некротизироваться4.
Какой врач лечит герпес на глазу
При первых признаках заболевания пациенты обращаются к терапевтам или педиатрам либо сразу к офтальмологу. Врач узкой специализации оказывает помощь, если воспаление роговицы глаза и конъюнктивы вызваны бактериальной инфекцией или герпесвирусом.
В том случае, когда лабораторные исследования показали наличие ВПГ-1, больной жалуется на частоту рецидивов и наблюдается существенное снижение защитных сил организма, офтальмолог направляет его на консультацию к другим врачам. Инфекционист или иммунолог разъяснит пациенту, чем лечить герпес на глазах, и назначит адекватную терапию согласно поставленному диагнозу.
Диагностика
Установить факт наличия кератита или конъюнктивита несложно. Врач проводит опрос пациента и осмотр органов зрения, использует флюоресцеиновую пробу, визометрию, тонометрию и офтальмоскопию. От точной диагностики зависит результативность терапии герпеса на глазу — лечение назначается по результатам лабораторных исследований (применения иммуноферментного анализа и метода ПЦР)20. При необходимости назначается УЗИ органов зрения, проводится гониоскопия.
Лечение офтальмогерпеса
Терапия представлена консервативными и хирургическими методами. Сложно дать однозначный ответ на вопрос, чем лечить герпес на глазу. Назначения офтальмолога зависят от активности воспалительного процесса, глубины и площади поражения, присоединенных инфекций и наличия осложнений.
Лечение герпетической болезни глаза сводится к трем основным подходам: химиотерапии, иммунотерапии и сочетанию обоих способов. Хирургическое вмешательство практикуется, если имеется перфорированная язва роговицы, набухающая катаракта, образовалась грыжа десцеметовой оболочки глаза и др.
Использование консервативной методики предполагает назначение:
- противовирусных препаратов (ацикловира и др.);
- иммуномодуляторов;
- антибиотиков (при присоединении бактериальной инфекции);
- гипотензивных средств при повышении внутриглазного давления;
- декспантенола для ускорения восстановления роговицы и усиливающих его действие антиоксидантов;
- глюкокортикоидов;
- препаратов комбинированного действия (интерферона, “Фортепрена” и пр.)
Исследования подтверждают эффективность включения в комплексную терапию парааминобензойной кислоты и азоксимера бромида15.
Лечение герпетического конъюнктивита, увеита и других инфекционных заболеваний глаз проводится амбулаторно. При воспалении глубоких структур, остротяжелой и тяжелой форме протекания практикуется госпитализация.
Прогнозы лечения герпеса на веке глаза
После инфицирования ВПГ и выздоровления вирус остается в ганглиях, где длительное время находится в спящем состоянии. В терапии офтальмогерпеса используются лекарственные средства, содержащие нуклеозидные ингибиторы и кортикостероиды. Некоторые препараты следует назначать с осторожностью. Стероидные гормоны по наблюдению ряда исследователей обладают иммунодепрессивным действием, что может стать одной из предпосылок для рецидивов офтальмогерпеса16.
Кроме противовирусных средств, в лечении кератитов, поражений век и конъюнктивы хорошо себя зарекомендовала иммунотерапия13. Из-за отсутствия надежных методов оценки эффективности однозначно говорить о результативности вакцинации зараженных ВПГ как способа лечения офтальмогерпеса10.
Сегодня в терапии заболевания используются инновационные препараты, обладающие прицельным действием на определенные рецепторы пораженных клеток, ингибирующие проникновение и распространение вируса и способные вызывать контролируемый иммунный ответ. Повышение резистентности организма к вирусу снижает частоту рецидивов герпесного конъюнктивита, кератита и др. Комбинированные лекарственные средства обладают выраженным противовирусным и иммуномодулирующим действием18.
Терапия препаратом Фортепрен®
При герпесе глаза симптомами выступают зудящие папулы, боль в области поражения органа зрения инфекцией и другие признаки ВПГ-1 и ВПГ-2. Уменьшить клинические проявления инфекции, ускорить выздоровление и увеличить промежутки между рецидивами помогает препарат на основе фосфорилированных производных полипренолов хвои.
Фортепрен® назначается для внутримышечного введения в промежутках между обострениями вируса простого герпеса. Средство применяется для терапии ХРГВИ, в т.ч. приводящей к офтальмогерпесу, в стадии ремиссии. Препарат оказывает на организм комплексное противовирусное и иммуномодулирующее действие. Фортепрен® демонстрирует значительное снижение инфекционного процесса при первичном эпизоде заражении и сокращение длительности рецидивов с недели до трех с половиной дней11,12.
Профилактика заболевания
Герпес на веке свидетельствует о снижении иммунитета. Для укрепления защитных сил организма рекомендуется закаливание, нормализация режимов сна и бодрствования, следует начать правильно питаться и заниматься спортом, отказаться от вредных привычек.
Снизить частоту рецидивов позволяет соблюдение правил личной гигиены, включая уход за органами зрения, своевременное лечение простуды на глазу и других проявлений инфекции. Частью профилактики герпеса, появляющегося на веках и склерах, является прием витаминов и БАДов, иммунотерапия медицинскими препаратами10.
Осложнения
Герпес на глазах нередко сопровождается сопутствующей инфекцией и метаболическим поражением ткани органов зрения, катарактой, вторичной глаукомой, повышением внутриглазного давления и нарушением прозрачности хрусталика. Клиническая картина осложнений отличается большим разнообразием. Офтальмогерпес приводит к оптическому невриту, атрофии зрительного нерва, острому некрозу сетчатки и другим патологиям. В результате этих и других осложнений у пациента может диагностироваться слепота из-за полной потери способности видеть с пораженной стороны глаза.
Инфицирование глазничного отдела тройничного нерва наблюдается у 20-70% пациентов с опоясывающим лишаем (вирусом герпеса 3-го типа). Заболевание приводит к редкому осложнению — синдрому верхушки орбиты (эффекту выпученного глаза со смещением яблока в сторону)14.
Часто задаваемые вопросы
1. Герпес возле глаза и ячмень — одно и то же?
Нет. Ячмень (гордеолум) — это острое гнойное воспаление сальной железы Цейса или волосяного мешочка ресницы, вызванное бактериальной, а не вирусной инфекцией. Чаще всего его провоцирует золотистый стафилококк. При хорошем иммунном статусе ячмень проходит за 2-3 дня и специфическое лечение, кроме горячих компрессов, не требуется19. Но иногда гной начинает стекать в мягкие ткани и начинается сильное воспаление. В таком случае глазные мази применять бесполезно, нужно обратиться к офтальмологу.
2. Можно ли вылечить герпес на глазу навсегда?
Нет. Инфекция встраивается в нервные клетки человека и остается там на всю жизнь. Рецидив заболевания будет наблюдаться при стрессе, переохлаждении, наличии инфекций глазного яблока, длительном применении кортикостероидов, во время беременности и при системных иммунодефицитных состояниях. Пациенты офтальмологов лечат герпес в период ремиссии, чтобы снизить вероятность его обострения.
