Герпес при ВИЧ
Начиная с 1983 года, когда впервые был описан вирус, названный впоследствии «Вирус иммунодефицита человека» (ВИЧ), это заболевание остается практически неизлечимым.
ВИЧ отличается чрезвычайно высокой изменчивостью, что мешает созданию вакцины против него. Лечение ВИЧ – антиретровирусная терапия (АРТ) — направлено на торможение репликативности ВИЧ и на восстановление пораженного иммунитета. Основной задачей АРТ является максимальное подавление размножения ВИЧ, что сопровождается снижением содержания РНК ВИЧ в крови (ВН) до неопределяемого (методом ПЦР) уровня.
ВИЧ-инфекция и СПИД: отличия от других вирусных инфекций
ВИЧ был впервые выделен в 1983 году. Он относится к семейству ретровирусов. Это название обозначает обратное направление (ретро путь) обмена генетической информацией: обычно информация в клетке передается от ДНК к РНК, при ВИЧ наоборот — РНК вируса встраивается в ДНК клетки-хозяина.
Вирус состоит из 2 цепей РНК, фермента обратной транскриптазы, обеспечивающей встраивание РНК вируса в ДНК клеток хозяина, а также ряда функциональных белков, ферментов и оболочки.
При попадании в организм человека, он соединяется с рецептором CD4 клеток хозяина. Этот рецептор встречается на мембране преимущественно иммунных клеток: Т-хелперов, моноцитов, макрофагов, а также клеток Лангерганса, фолликулярных клеток лимфатических узлов, микроглии. При соединении с CD4, вирус проникает в клетку, и в ядре клетки-хозяина встраивается в ДНК при помощи вирусного фермента интегразы. Тем самым этот вирус отключает нормальное функционирование пораженной иммунной клетки, начинается синтез белков вируса и образование новых вирионов. Клетка–хозяин превращается в «машину» для производства новых вирионов1-5.
Инфицирование ВИЧ, прогрессирование размножения вируса и рост вирусной нагрузки приводит к заболеванию, получившему название СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита человека.
Его клинические проявления: резкое снижение иммунной защиты организма и присоединение других инфекций, часть из которых является оппортунистическими, то есть не патогенными для человека с нормальным иммунитетом, а также развитие опухолевых процессов. Прогрессирование СПИД в отсутствие лечения или резистентности к нему нередко становится причиной гибели человека1.
Изменения иммунной системы, вызванные ВИЧ
Неспецифическими лабораторными признаками ВИЧ-инфекции являются:
- снижение количества лимфоцитов, особенно CD4;
- увеличение количества CD8;
- инверсия соотношения CD4 / CD8 (снижение до значения менее 1);
- нарастание количества иммуноглобулинов, преимущественно за счёт IgG;
- проявления цитопенического синдрома (анемия, лейкопения, тромбоцитопения).
Выключение и гибель иммунных клеток, особенно Т-хелперов (CD4), вызывает нарушение межклеточных взаимодействий внутри иммунной системы. Вследствие уменьшения количества Т-хелперов активируются В-лимфоциты, что приводит к повышенной продукции неспецифических иммуноглобулинов и нарастанию концентрации циркулирующих иммунных комплексов.
Гибель макрофагов и моноцитов способствует бесконтрольному размножению патогенной микрофлоры.
Поскольку вирус иммунодефицита человека обладает очень высокой репликативной способностью, вирусная нагрузка быстро возрастает, а иммунная система постепенно истощается, прогрессирует иммунодефицит.
В результате нарушений в иммунной системе снижается сопротивляемость организма, развивается СПИД, присоединяются вторичные заболевания: вторичные (оппортунистические) инфекции, онкологические, гематологические, аутоиммунные и лимфопролиферативные заболевания.
Постепенно формируется хроническое воспаление с поражением всех органов и систем. Аутоиммунные реакции, болезни иммунных комплексов и метаболические нарушения приводят к поражению эндотелия сосудов и соединительной ткани с развитием кардиоваскулярной, неврологической, эндокринной и костно-суставной патологии. Все это обуславливает полиорганность поражений и разнообразие клинической симптоматики1-5.
Оппортунистические инфекции при СПИД
Истощение иммунной системы, уменьшение и гибель иммунных клеток, обеспечивающих защиту от условных патогенов, приводит к активизации и неконтролируемому росту различных вирусных, бактериальных, микобактериальных, грибковых, протозойных, паразитарных заболеваний.
Чаще всего больные СПИД страдают кандидозом пищевода, бронхов, трахеи, лёгких; пневмоцистной пневмонией; рецидивирующими герпесвирусными заболеваниями. В ранней стадии эти проявления, как правило, слабо выражены, кратковременны, хорошо поддаются терапии, но могут быть тяжёлыми (кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония) и в редких случаях иметь смертельный исход.
Особенности герпес-вирусных инфекций у ВИЧ-инфицированных пациентов
Герпесвирусные инфекции, вызываемые вирусами герпеса 8 типов – вирусом простого герпеса 1 и 2 типов (ВПГ-1,2), варицелла-вирусом (HHV-3), вирусом Эпштейна-Барр (HHV-4), цитомегаловирусом (HHV-5), а также герпесвирусами 6,7 и 8 типов – наиболее часто поражают ВИЧ-инфицированных пациентов. Типичные проявления герпесвирусных болезней при СПИДе:
- Тяжелый генитальный и лабиальный герпес, обусловленный вирусом простого герпеса: хронические язвы, сохраняющиеся более 1 мес., с частыми рецидивами.
- Эпизоды опоясывающего герпеса.
- Цитомегаловирусная инфекция (с поражением печени, селезёнки, лимфатических узлов и других органов).
- Цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения.
- Саркома Капоши (В21.0), ассоциированная с вирусом герпеса 8 типа у молодых пациентов. Эта опухоль является классической ВИЧ/СПИД-ассоциированной патологией. Первичная локализация на коже, а также слизистых оболочках полости рта в виде красно-коричневой сосудистой папулы или узлового образования. Возможно метастазирование в лёгкие, лимфатические узлы, органы желудочно-кишечного тракта.
Все эти проявления требуют срочного назначения специального лечения, которое даже может иметь приоритет перед антиретровирусной терапией1.
В Клинических рекомендациях по ВИЧ, утвержденных в 2020 году, прописаны следующие схемы лечения герпес-вирусных заболеваний1:
- «Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, помимо АРТ, у пациентов с количеством CD4 <350 мкл-1 проводить первичную профилактику (превентивное лечение) вторичных (оппортунистических) инфекций после исключения их наличия).
- Рекомендована всем ВИЧ-инфицированным с установленной ЦМВ-инфекцией при манифестной ЦМВ-инфекции следующая терапия:
- Ганцикловир, 5 мг / кг 2 раза в сутки в / в медленно в течение часа, 21 день.
- Валганцикловир, 900 мг 2 раза в сутки внутрь, 21 день.
- Рекомендовано всем ВИЧ-инфицированным с установленной инфекцией, вызванной varicella-zoster, следующая терапия:
- Валацикловир 1000 мг 3 раза в сутки внутрь не менее 10 дней.
- Фамцикловир 500 мг 3 раза в сутки внутрь не менее 10 дней.
- Ацикловир 800 мг 5 раз в сутки внутрь или ацикловир по 750 — 1000 мг 3 раза в сутки в / в капельно не менее 10 дней
-
Рекомендовано всем ВИЧ-инфицированным пациентам назначение иммуноглобулинов при подтверждении: иммунодефицита (с заместительной целью), идиопатической тромбоцитопении с аутоиммунным механизмом развития, тяжёлых бактериальных и вирусных вторичных и сопутствующих заболеваний, аутоиммунных периферических нейропатий6-14».
Особенности герпесвирусных инфекций у ВИЧ-инфицированных пациентов
Лечение рецидивирующего герпеса, вызванного ВПГ-1,2 при ВИЧ имеет особое значение. Это связано с тем, что даже в отсутствие ВИЧ, генитальный и лабиальный герпесы часто рецидивируют, при этом частота рецидивов достигает в тяжелых случаях 6 и более эпизодов в год.
При СПИДе рецидивы ВПГ-1,2 могут возникать гораздо чаще, что крайне негативно сказывается на общем состоянии и самочувствии этих пациентов.
В норме защиту от герпесвирусов осуществляет врожденный иммунитет с помощью интерферонов (белки, обладающие прямым противовирусным действием), макрофагов и дендритных клеток, которые элиминируют пораженные вирусом клетки15,16.
При ВИЧ возникает вторичный иммунодефицит, который проявляется:
- снижением продукции эндогенных ИФН,
- уменьшением количества лимфоцитов Th1-типа,
- снижением активности НК-клеток и антителозависимой клеточной цитотоксичности;
- уменьшением абсолютного числа и снижением активности Т-лимфоцитов (СD3+- и СD4+-клеток, СD8+-цитотоксических Т-лимфоцитов);
- снижением активности нейтрофилов (незавершенный фагоцитоз);
-
повышением количества иммунных комплексов17,18.
Результат – выход вирусов герпеса из латентного состояния, бесконтрольное размножение и заражение все большего количества клеток.
Лечение герпес-вирусных ВПГ-1,2 типов
Обострения герпетической инфекции стандартно лечат препаратами группы ацикловира, которые относятся к ациклическим нуклеозидам. Молекула ацикловира фосфорилируется, встраивается в ДНК вируса, останавливает его репликацию, а затем зараженные клетки элиминируются макрофагами и другими клетками иммунной системы.
Фосфорилирование ацикловира осуществляет тимидинкиназа, присутствующая только в клетках, уже пораженных вирусом герпеса. В этой связи, препараты группы циклических нуклеозидов эффективны только против клеток, в которых ВПГ-1,2 уже начал размножение, то есть вирус уже вышел из латентного состояния. За поддержание ВПГ-1,2 в латенции отвечает иммунитет, который при ВИЧ и иммунодефиците не справляется со своей функцией18-21.
Решение задачи уменьшения количества рецидивов обострений генитального герпеса у пациентов с ВИЧ приобретает особую актуальность. Необходимо максимально активировать оставшиеся ресурсы иммунной системы для поддержания ВПГ-1,2 в латентном состоянии.
Однако стимулирование иммунной системы на фоне ВИЧ-инфекции – сложная задача, так как имеет место дефицит иммунных клеток; применение иммуномодулирующей терапии у таких пациентов в КР не рассматривается. Для профилактики вирусных инфекций рекомендуется вакцинация, в том числе от герпес зостера, от вируса папилломы человека, других вирусных или бактериальных инфекций. Но это касается только пациентов с относительно сохранной иммунной системой.
Цитата:
«У ВИЧ-инфицированных взрослых с тяжелым иммунодефицитом (CD4 <200 кл/мкл или <15%) следует отложить вакцинацию до начала АРТ и восстановления иммунного статуса, поскольку это позволит ослабить или устранить вакциноассоциированную вирусемию и потенциально улучшить иммунный ответ на вакцинацию»22.
Таким образом, основной подход в лечении пациентов с ВИЧ и сопутствующими инфекциями – это антиретровирусная терапия и добавление в схему лечения специфических препаратов против присоединившихся инфекций: антибиотиков, противогрибковых средств, препаратов прямого противовирусного действия против герпесвирусных инфекций группы ацикловира, препаратов против туберкулеза и т.д.
Это может помочь снизить тяжесть последствий поражения иммунной системы вирусом иммунодефицита человека и поддерживать качество жизни пациентов с ВИЧ.
