Герпес и диабет

В зависимости от уровня глюкозы разделяют стадии: Предиабет (иначе называют преддиабет, а также нарушение толерантности к глюкозе) и непосредственно сам сахарный диабет. СД как заболевание делят на СД 1 типа – инсулинозависимый, и СД 2 типа – инсулинонезависимый.

Предиабет (Prediabetes) — это состояние, при котором уровень глюкозы в крови уже превышает норму, но ещё не достигает значений, позволяющих поставить диагноз «сахарный диабет 2-го типа» (СД 2). Предиабет – это ранние нарушения углеводного обмена, ему соответствует уровень сахара (глюкозы) в венозной крови в пределах 6,1–7 ммоль/л.

Выделяют две формы предиабета:

• нарушенную гликемию натощак (НГН) — повышение уровня глюкозы в крови натощак;
• нарушенную толерантность к глюкозе (НТГ) — повышение уровня глюкозы в крови через 2 часа после поступления углеводов с пищей или приёма сухой глюкозы, растворённой в стакане воды, при проведении перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ)

В России, по результатам первого национального эпидемиологического кросс-секционного исследования NATION, которое проходило с сентября 2013 года по февраль 2015 года, ранние нарушения углеводного обмена, такие как НТГ и НГН, зафиксированы у 19,3 % людей в возрасте 20–79 лет, это около 20,7 млн человек. При этом НТГ встречается чаще. Мужчины и женщины болеют одинаково часто².

Механизм нарушения обмена веществ при предиабете связан:

1. с наследственной предрасположенностью и
2. с негативными факторами, влияющими на человека в течение жизни.

Наследственность в данном случае – это генетически обусловленная неполноценность рецепторов, реагирующих на инсулин, и некоторые нарушения секреции самого гормона. Если есть предрасположенность к сахарному диабету, то рецепторов на клетках меньше и они хуже соединяются с инсулином. Из-за этого поджелудочной железе приходится вырабатывать инсулина больше нормы, что само по себе запускает неблагоприятные процессы: больше бета-клеток погибает, а процесс образования новых замедляется. Кроме того, предрасположенность к нарушениям углеводного обмена может быть связана с тем, что инсулина образуется недостаточно или он хуже высвобождается³.

Негативные факторы, воздействующие в течение жизни, всем известны: лишний вес, малоподвижный образ жизни, нарушения питания.

Однако не все так просто.

Трансформация предиабета непосредственно в сахарный диабет происходит при истощении механизмов, которые помогали компенсировать возникшие нарушения. Бета-клетки поджелудочной железы уже не могут производить инсулин в высоких дозах (у людей с СД 2 масса бета-клеток снижена на 40–60 %). Кроме того, влияет инсулинорезистентность тканей. Из-за этого глюкоза в крови начинает повышаться и выходит из пограничного диапазона в диабетические уровни^4,5.

Также, как выяснилось, появление преддиабета и переход его в стадию сахарного диабета, то есть стойкое повышение уровня сахара в крови выше 7, может вызываться различными вирусами.

Сахарный диабет 1 типа – (СД1) является аутоиммунным заболеванием с полигенным типом наследования. Мишенью аутоиммунного поражения являются островки Лангерганса, ответственные за выработку инсулина: увеличивается количество островков, являющихся аутоантигенами и мишенью для аутореактивных Т-клеток, и, как следствие, для аутоантител⁶.

Основным фактором риска развития сахарного диабета 2 типа (СД2) является ожирение. Обычно уровень гликемии находится на самом низком уровне при пробуждении или перед приемом пищи. Постоянное питание, богатое легкими углеводами, и отсутствие полноценной физической активности со временем приводит к тому, что уровень глюкозы в крови может оставаться чрезвычайно высоким даже после голодания. Это вызывает две основные проблемы в поджелудочной железе, а именно резистентность к инсулину и дисфункцию бета-клеток, которые способствуют развитию диабета 2 типа.

Механизм этого процесса заключается в следующем:

когда уровень глюкозы постоянно высокий, с течением времени сигнал инсулина становится менее мощным, потому что он используется слишком часто. Реакция клеток на этот менее мощный сигнал снижается, то есть клетки больше не используют или не накапливают сахар внутри клеток в ответ на сигналы инсулина. Это явление известно как резистентность к инсулину.

При постоянно высоком уровне глюкозы бета-клетки могут потерять способность реагировать на изменения количества сахара, что, в свою очередь, влияет на производство ими инсулина^7-9.

В клинических рекомендациях 2019 и 2023 г.^9,10 перечислены самые распространённые причины сахарного диабета:

• сбой в работе иммунной системы, из-за которого она атакует клетки поджелудочной железы;
• генетические нарушения, которые ухудшают чувствительность тканей к глюкозе, изменяют работу поджелудочной железы и снижают или полностью прекращают синтез инсулина, необходимого для усвоения глюкозы;
• вирусные инфекции — вирусы Коксаки, краснухи, Эпштейна — Барр, ретровирусы могут проникать в клетки поджелудочной железы и разрушать орган;
• хронические заболевания, при которых поражается поджелудочная железа, — муковисцидоз, панкреатит, гемохроматоз;
• эндокринные заболевания — синдром Кушинга, акромегалия;
• токсины (например, родентициды, которые применяются для уничтожения грызунов, тяжёлые металлы, нитраты);
• особенности питания — избыток жиров и простых углеводов в рационе может привести к ожирению и снижению чувствительности клеток к инсулину;
• лекарственные препараты — некоторые гормональные средства (в частности, глюкокортикостероиды), отдельные лекарства для лечения заболеваний сердца и нервной системы, препараты витаминов группы B (при чрезмерном употреблении).

Факторы риска сахарного диабета I типа:

• наследственность — вероятность заболеть выше, если диабет есть у кровных родственников;
• некоторые вирусные инфекции (например, краснуха, инфекционный мононуклеоз) могут спровоцировать аутоиммунную реакцию организма, из-за которой иммунная система атакует клетки поджелудочной железы.
• При сахарном диабете I типа иммунная система по ошибке атакует собственные здоровые клетки поджелудочной железы, а не чужеродные вирусы и бактерии. Из-за этого они вырабатывают недостаточно инсулина.

Как можно увидеть, среди этиологических факторов, указанных в клинических рекомендациях, существенное место занимают вирусные инфекции как триггеры аутоиммунного поражения при СД1 и источник воспаления при СД2.

Внимание последних лет обращено на герпесвирусные инфекции, которые рассматриваются не только как триггеры аутоиммунного поражения поджелудочной железы и, следовательно, возникновение диабета, так и факторы, приводящие к истощению иммунитета у пациентов с СД 2 типа.

Чаще всего указывается на роль цитомегаловирусной инфекции как провокатора СД1.

Выяснилось, что у пациентов с ЦМВ наблюдаются более высокие уровни HbA1c (гликированный гемоглобин), которые характеризуют тенденцию к развитию диабета¹³.

Есть исследование, в котором специалисты культивировали клетки, взятые из тела поджелудочной железы, и выявили, что герпесвирус может проникать в клетки, вырабатывающие инсулин. Исследования проводились на группе пациентов с острым началом СД2 типа у выходцев из Африки и показано, что примерно у 20% из этой группы есть поражение герпесвирусами бета-клеток, и только немедленное инъекционное введение инсулина помогает остановить течение болезни¹⁴.

Влияние различных герпес-вирусов на возникновение и течение СД 1 описано в работах Шнайдера Д.А. и соавт.¹⁵.

Помпеи Р.¹⁶ описывает роль герпеса 8 типа¹⁶.

Малкуд Л. и соавт.¹⁷ указывают на тяжесть проявления Герпес Зостер при СД2 типа.

Несколько исследований показали, что люди, живущие с диабетом, подвергаются повышенному риску развития опоясывающего лишая. Обзор 2018 года, опубликованный в журнале Diabetes Therapy, показал, что люди с диабетом чаще страдают постгерпетической невралгией, длительной и интенсивной болью после опоясывающего лишая¹⁸.

В 2022 году в журнале Диетология было опубликовано когортное исследование: «Влияние семи герпесвирусов на заболеваемость (до) диабетом и уровень HbA1c для здоровья: результаты исследования когорты KORA»¹⁹.

Была взята группа пациентов с диагностированным преддиабетом и носительством разных типов герпесвирусов. Целью было выявить, какие типы вирусов могут способствовать переходу преддиабета в диабет.

Наблюдения вели в течение 7 лет.

Многофакторный анализ показал, что из 7 разных герпесвирусов два вируса способствовали заболеваемости преддиабетом и диабетом независимо от пола, возраста, индекса массы тела, образования, курения, физической активности, диабета родителей, гипертонии, уровня липидов, резистентности к инсулину и уровня глюкозы натощак участников.

Самую сильную ассоциацию с преддиабетным состоянием показал вирус простого герпеса 2 типа (ВПГ-2): у инфицированных им пациентов вероятность развития преддиабета была на 59% выше, чем у остальных.

У пациентов с ЦМВ вероятность развития преддиабета была на 33% выше, чем при других герпесвирусах.

Таким образом, исследователями было доказано, что эти герпесвирусы могут способствовать развитию нарушения метаболизма глюкозы.

Как уже говорилось выше, аутоиммунный механизм возникновения СД1 типа, направленный на уничтожение бета-клеток поджелудочной железы, может быть спровоцирован вирусной инфекцией, в частности герпесвирусами, энтеровирусами, вирусом Коксаки.

Герпесвирусная инфекция, особенно генитальный герпес, вызываемый вирусом простого герпеса 2 типа, как было показано в исследованиях, может являться триггером аутоиммунного воспаления разных органов и систем, и, в частности, поджелудочной железы. Помимо этого, вирус простого герпеса очень часто рецидивирует. Частота рецидивов зависит от состояния иммунитета.

Преддиабет – нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет 1 типа и сахарный диабет 2 типа – это состояния, которые не только сами являются источником хронического воспаления. Они способствуют более тяжелому течению любых инфекционных болезней, в том числе герпесвирусных.

Усилить иммунную защиту против вирусов, а также снизить частоту рецидивов, могут помочь иммуномодулирующие препараты.

Эффект иммуномодулирующих препаратов проявляется за счет следующих механизмов:

1) стимулирование выработки интерферонов и других цитокинов. Цитокины блокируют репродукцию вирусов в организме, в том числе вируса простого герпеса 1-го и 2-го типов и других герпес-вирусов;

2) активирование клеточного иммунитета, в частности макрофагов, дендритных клеток и других клеток неспецифической иммунной защиты, усиление фагоцитарной функции лейкоцитов – макрофагов, дендритных клеток.

3) Регулирование соотношения Т- клеток, в частности Т-хелперов, цитотоксических клеток, натуральных киллеров. Благодаря контролю клеточных звеньев иммунитета, вирусы сохраняются в латентном состоянии.

Одним из таких средств, повышающих иммунную защиту против вирусов простого герпеса, является препарат Фортепрен®.

Препарат был разработан для снижения количества рецидивов и лечения генитального герпеса за счет иммуномодулирующего эффекта полипренилфосфатов, входящих в его основу^24-32.

Подробнее о препарате можно прочитать на сайте https://fortepren.ru/about/

Иммуномодулирующие препараты расширяют возможности противорецидивной терапии герпесвирусной инфекции разных локализаций — генитального герпеса, лабиального герпеса, офтальмогерпеса — при тяжелых формах заболевания, когда количество рецидивов выше 6 раз в год.

Вполне вероятным является предположение, что добавление иммуномодулирующей терапии у пациентов с преддиабетом, у которых есть носительство различных герпесвирусов (вируса простого герпеса, цитомегаловируса, вируса зостер и других), поможет снизить риск перехода преддиабета в диабет 2 типа, а также будет способствовать облегчению течения болезни и уменьшению количества рецидивов вирусной инфекции у пациентов с СД1 и СД2.